¿Está la psiquiatría clásica en crisis?

La figura del psiquiatra aislado está en cuestión. La apuesta por el tratamiento de los trastornos mentales únicamente con pastillas también. Y el enfoque multidisciplinar y psicológico gana terreno

Fran Pulido

La locura es una vieja compañera de la humanidad. El Código de Hammurabi, escrito hace 3.700 años, se refiere a ella como al ropaje de los hombres cuando los dioses los abandonan, y los antiguos griegos llegaron a clasificarla distinguiendo entre “manía”, “melancolía” y “demencia”, pero solo hace algo más de siglo y medio que la psiquiatría se ocupa de ella. En todo ese tiempo, investigaciones y tratamientos no han impedido que las denominadas enfermedades mentales sigan resistiéndose a nuestros esfuerzos “para dar con sus orígenes o aliviar los sufrimientos que entrañan. Hoy día, hay que reconocer el triste estado en el que nos encontramos en este terreno, en lugar de negar la realidad o refugiarnos en un mundo ilusorio”, escribe Andrew Scull, historiador de la psiquiatría, en el prefacio de su libro Desperate remedies. Psychiatry and the Mysteries of Mental Illness (Remedios a la desesperada. Psiquiatría y los misterios de la enfermedad mental; Penguin Books, 2022; sin edición en español), en el que pasa revista al pasado, al presente y se asoma al, en su opinión, incierto futuro de la especialidad. “No se puede negar que se han hecho progresos, pero tampoco ignorar el precio que hay que pagar a veces por las mejoras psiquiátricas logradas”. Las razones de esta situación hay que buscarlas “en nuestra profunda ignorancia de la etiología de las perturbaciones mentales”, escribe. Catedrático de Sociología de la Universidad de San Diego, Andrew Scull habla desde fuera de la profesión médica, pero como gran conocedor de la realidad histórica y actual de una especialidad que, según él, se enfrenta a una crisis, falta de nuevas municiones contra los trastornos mentales y ante la competencia creciente de la psicología en el ámbito de los desórdenes menores. Scull se refiere no solo a la psiquiatría clásica, que ha buscado históricamente tratar la enfermedad, sino también a la corriente alternativa más centrada en el paciente y en su entorno social, ya que ambas carecen, en su opinión, de remedios eficaces contra los trastornos mentales graves, objeto principal de su libro.

José Luis Carrasco, catedrático de Psiquiatría de la Universidad Complutense y jefe de la unidad de psiquiatría del Hospital Clínico de Madrid, con décadas de experiencia, niega rotundamente que pueda hablarse de crisis de la profesión. Los psiquiatras son más necesarios que nunca, alega. “Lo que define a la psiquiatría, como a la medicina en general, es el paciente; personas con dolencias a las que hay que dar una respuesta”, dice, sentado en la pequeña sala de reuniones de su consulta privada madrileña. Después de todo, el desafío de esta especialidad es enorme, dada la complejidad del ser humano. Carrasco reconoce que queda mucho por saber, pero eso no oscurece los progresos que se han hecho. “La vida de una persona con esquizofrenia es infinitamente mejor hoy que hace 50 años. Y una persona con depresión mayor grave puede llevar una vida casi normal, cuando hace medio siglo estaría incapacitada o se habría suicidado”.

Jordi Artigue, psicólogo clínico y presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), con un siglo de historia, es de la misma opinión. Es cierto que el cerebro encierra todavía muchos misterios, “pero sí que se ha avanzado, gracias a estudios de seguimiento de pacientes desde la infancia hasta la edad adulta, en el conocimiento de lo que llamamos factores de riesgo que llegan a precipitar la aparición de un trastorno mental, incluso de los más graves como la esquizofrenia y la psicosis”, explica por teléfono desde Barcelona, donde reside. Tampoco cree que la psiquiatría esté en crisis. Lo que sí puede estarlo, admite, es el papel del psiquiatra aislado, pero no el del que trabaja en equipo con los demás profesionales de salud mental. En ese contexto es cada vez mayor la equiparación entre psiquiatras y psicólogos. Los primeros siguen siendo los notarios del estado mental de las personas en cuestiones legales y criminales, y los que recetan psicofármacos, pero Artigue asegura que las diferencias jerárquicas en los equipos públicos de salud mental son cada vez menores. Y que, en algunos de ellos, la categoría salarial del psiquiatra y el psicólogo es la misma. Carrasco confirma esta sintonía, pero, en su opinión, la visión del psiquiatra, al ser médico, “es más integral”.

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Visto desde una perspectiva histórica, esta situación podría entenderse como una pérdida de hegemonía de una especialidad médica nacida con el propósito de curar la locura y que ha ejercido soberanía absoluta en ese terreno durante décadas, ensayando en sus pacientes todo tipo de remedios, muchos de ellos aberrantes, que Scull detalla en su libro. Llevado por la sospecha de que la enfermedad podía tener su origen en simples infecciones, un psiquiatra de Estados Unidos llegó a extirpar las amígdalas, el bazo o los ovarios a sus pacientes, o a extraerles los dientes. Se recurrió también a inyecciones de insulina y otras sustancias para provocar comas artificiales en un intento de liberar al enfermo de su condición. En Italia surgió el electrochoque, práctica que se extendió enseguida por el mundo, y un psiquiatra portugués, Egas Moniz, recibió en 1949 el Premio Nobel de Medicina por haber ideado una intervención quirúrgica supuestamente milagrosa que se reveló como un trágico fiasco, la lobotomía. Entre tanto, el psicoanálisis, la cura por la palabra, conquistaba ya a un amplio sector de los psiquiatras, aunque la verdadera revolución llegaría a mediados de los años cincuenta del siglo pasado con la irrupción de los psicofármacos, que permitieron abrir las puertas de los llamados manicomios. Pero estos medicamentos tampoco han sido la panacea. “Ni los antipsicóticos ni los antidepresivos son la penicilina psiquiátrica”, escribe ­Scull. “Son apenas vendas, fuente de alivio de los síntomas por los que, con frecuencia, hay que pagar el elevado precio de los efectos secundarios”.

La psiquiatra británica Joanna Moncrieff, muy crítica con la línea oficial, ha estudiado ampliamente el tema y alerta en su libro Hablando claro (Herder) de que falta investigación sobre el impacto que el uso prolongado de estas drogas pueda tener en las neuronas.

Con todas sus deficiencias, los psicofármacos han sido hasta ahora un recurso esencial de la psiquiatría, pero su futuro es incierto. Querellas judiciales o ensayos más rentables ­—­las razones no han sido aclaradas— han llevado a las grandes compañías farmacéuticas a abandonar sorprendentemente este terreno. “En los últimos 10 años”, escribe Scull, “GlaxoSmith­Kline ha cerrado sus laboratorios psiquiátricos, AstraZeneca ha reducido notablemente la investigación interna en psicofarmacología y Pfizer ha recortado drásticamente los fondos de investigación” en este campo. El doctor Carrasco lo certifica y reconoce que hace tiempo que no se comercializan nuevos preparados, aunque él lo atribuye a algunos fracasos concretos, y está convencido de que los ensayos proseguirán.

El papel de estos medicamentos sigue siendo importante porque, como señala Jordi Artigue, de lo que se trata hoy día es de mejorar la calidad de vida de los pacientes. Lograr lo que la medicina ha conseguido con la diabetes o el asma, enfermedades crónicas con las que se puede vivir gracias a la medicación. Muchos artistas e intelectuales famosos han padecido trastornos mentales sin que eso fuera un freno a su vida creativa. Juan Ramón Jiménez compuso su obra acosado por las depresiones, igual que Virginia Woolf. Aunque la escritora británica terminó suicidándose. Todavía hoy sigue siendo una asignatura pendiente para los equipos de salud mental reducir la tasa de suicidios. Aunque resulta imposible saber cuántas de las 4.000 personas que se quitan la vida en España anualmente lo hacen empujadas por el inexpresable sufrimiento de la enfermedad mental.

“Nosotros no hablamos de enfermedad, sino de trastornos mentales”, puntualiza Artigue en nombre de un amplio sector que rechaza ese término en el que ha ido cristalizando, quizás, el viejo estigma de la locura. La británica Moncrieff evita referirse incluso a “pacientes” o “tratamientos”, huyendo de su connotación médica. “Es que ni siquiera tenemos claro lo que es enfermedad”, afirma Javier Álvarez, psiquiatra retirado después de más de tres décadas de trabajo en el Hospital General de León, los ocho últimos como jefe del servicio de psiquiatría. Lo que dice la OMS al respecto le parece ridículo y, en todo caso, la enfermedad “es una etiqueta social”, sentencia ante una taza de café en un bar de Segovia. Este psiquiatra desengañado de los tratamientos que ofrece la sanidad pública, y creador en 2015 de la asociación NuevaPsiquiatría, que pretende otorgar más poder a los pacientes (o usuarios) en el abordaje de su dolencia, manifiesta serias dudas sobre los diagnósticos médicos, sobre todo en el apartado mental, “porque no hay marcadores patológicos objetivos, sino un enunciado de síntomas fijado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) en su Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) (Manual diagnóstico y estadístico en salud mental), del que, desde el primero, publicado en los años cincuenta del siglo pasado, van ya cinco revisiones. Si en la primera catalogaba 105 trastornos, en la última (de 2013) ya cataloga 350″.

Un diván en el despacho de un psiquiatra a inicios del siglo XX.
Un diván en el despacho de un psiquiatra a inicios del siglo XX. ClassicStock

Al amparo de ese último manual de la APA florecen nuevos síndromes. Y se multiplican las prescripciones de psicofármacos a una población que, cuenta Artigue, reclama pastillas hasta para superar una emoción tan normal en determinados momentos como la tristeza. Esta “psicopatologización” de la vida es responsable, en parte, del consumo excesivo de antidepresivos que se da en España, cree este psicólogo. Pero el fenómeno es universal. En su libro El manicomio químico (Enclave de Libros), publicado en español en 2017, el psiquiatra italiano Piero Cipriano se muestra convencido de que hoy día uno se convierte sin darse cuenta en paciente psiquiátrico porque para anular cualquier emoción fuerte “existe una píldora”. Un fenómeno que vendría a demostrar, según José Luis Carrasco, que lo que está en crisis es el concepto de enfermedad mental. Un término que define estados muy concretos de sufrimiento que no se pueden orillar mientras haya personas que los padecen y reclaman ayuda. Por eso lamenta que se pierda el tiempo “en disquisiciones teóricas” y alerta del peligro de centrarnos en el malestar de la vida cotidiana y dejar de lado los trastornos graves como la esquizofrenia.

Quizás el fallo no esté en el individuo, sino en un engranaje social cada vez más complejo y exigente, que resulta insoportable para muchas personas y las lleva a saturar las consultas de salud mental. Nel González Zapico, presidente de la Confederación Salud Mental España, ONG que agrupa a numerosas asociaciones de pacientes y a sus familiares, atribuye a la incapacidad social de aceptar la diferencia parte del sufrimiento de los pacientes psiquiátricos. Por eso, la organización que preside se esfuerza en explicar machaconamente en seminarios y cursillos escolares que los trastornos mentales no son algo ajeno y lejano, sino que están inscritos de alguna manera en nuestra frágil condición humana y pueden aflorar en un momento determinado. “El camino de aproximación a estos desórdenes no es el biológico, sino uno de respeto profundo a la dignidad humana y a los derechos humanos”, argumenta, sentado en la sede madrileña de la organización —­para la que trabajan 4.300 personas a distinto nivel al tratarse de una ONG—. González está convencido de que muchos de los pacientes psiquiátricos lo son por haber sufrido una “violación emocional”, es decir, una experiencia brutal que les ha superado emocionalmente.

En realidad, hace tiempo que nadie apunta a un único origen de los trastornos mentales, sino a un entramado complejo de factores. Se ha impuesto la explicación multicausal, que engloba todo lo que constituye la biografía íntima y social de un ser humano, pero que, al mismo tiempo, deja sin despejar la incógnita suprema de estos desórdenes, merezcan o no el nombre de “enfermedad”. En décadas de búsqueda, las oscilaciones han sido muchas y todavía subsisten diferencias. El enfoque psicológico da especial importancia a esas circunstancias vitales capaces de “alterar las relaciones y los vínculos y precipitar a la larga, si no son tratados, un problema de trastorno mental grave”, como dice Jordi Artigue. Pero muchos psiquiatras, como José Luis Carrasco, tienen presentes los aspectos biológicos de la enfermedad, por más que consideren esenciales los hallazgos de la epigenética psiquiátrica que estudia el impacto de la alimentación, el calor emocional recibido en la infancia o el odio o los malos tratos que se puedan haber padecido. “Todo eso se va expresando en los genes y va formando el cerebro”, señala Carrasco, que rechaza enfáticamente que pueda hablarse, como se hace a veces dentro de la profesión, de psiquiatría biológica o psiquiatría social. El propio ­Scull se muestra convencido de que la explicación final a estos trastornos tiene que ser biológica y biográfica, aunque al fin y al cabo la disyuntiva puede ser falsa, porque lo innato y lo adquirido se confunden en un órgano tan enormemente plástico como el cerebro humano.

De lo que Carrasco y Artigue se quejan, al igual que muchos de sus colegas europeos, es del problema esencial de la sanidad pública en el área mental: la falta de tiempo. Un sistema que aboca a los psiquiatras a ser meros prescriptores de psicofármacos. Cuando los pacientes se acumulan en las consultas, y apenas hay 10 minutos para atenderlos, ¿qué se puede hacer? “Pues le das medicación para mejorar un poquito su estado de ánimo”, dice José Luis Carrasco, “y lo mandas al psicólogo, que le va a ver dentro de cinco meses y una vez al mes”. Artigue mira con envidia experiencias tan ambiciosas como la llevada a cabo en Finlandia por Jaakko Seikkula. Este psicólogo ideó en 1985 una fórmula de asistencia psiquiátrica denominada “diálogo abierto” que permite tratar en su propio domicilio a la persona que sufre una crisis aguda. Cuando se recibe el aviso de que alguien está experimentando un episodio de este tipo, un equipo completo de trabajadores de salud mental (psiquiatra, psicólogo, enfermero y asistente social) se presenta en el domicilio del afectado. Lo atienden y le dedican el tiempo necesario en sucesivas visitas hasta que consideran que está recuperado. “Según las estadísticas que publican, han conseguido una reducción del 80% de los casos de esquizofrenia y otro tanto de los episodios psicóticos”, cuenta Artigue. Para este psicólogo de formación psicoanalítica, cualquier terapia es buena —sea de orientación cognitiva, gestáltica, familiar o psicoanalítica— dependiendo de la duración de las sesiones. El tiempo es también clave para el doctor Carrasco, que atribuye a la precipitación muchos de los errores del pasado. Nosotros no lo veremos, cierto, pero está convencido de que la “dinámica” investigación psiquiátrica nos dará un día las respuestas que buscamos.

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